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老年人志愿者申请表
个人信息
名
姓
出生日期
MM 斜线 DD 斜线 YYYYY
电子邮件：
电话 #：
紧急联系人姓名：
紧急联系电话 #：
仅志愿司机需要
(如果您将用车接送老人，请填写此部分。 部分）。
驾驶执照 #：
车牌号 #：
车辆品牌/型号和年份：
您的车辆是否适合助行器和/或轮椅？
您有多少年驾驶经验？
您的驾照有什么限制吗？
您的驾照是否曾被吊销、撤销或拒发？
是
没有
如果是，请说明：
汽车保险公司名称（您需要提供一份长式副本）：
您是否曾因醉酒驾驶或受药物影响而被定罪？
是
没有
如果是，请说明：
在过去 3 年中，您是否有任何交通违规行为？
是
没有
如果是，请说明：
在过去 3 年中，您是否发生过任何类型的机动车事故？
是
没有
如果是，请说明：
兴趣爱好
您为什么对志愿服务感兴趣？
列出任何可能适用的爱好、技能、兴趣或经历：
您对哪类志愿者职位感兴趣？
驱动程序支持
驱动程序支持
接送老人往返约会地点。志愿者将陪伴老人，在外出期间提供必要的帮助，并将老人安全送回住所。
编号 - 驱动程序支持
每周可用小时数
购物支持
购物支持
陪同老人购物，帮助购买和摆放物品。
仅限食品杂货配送
仅限食品杂货配送
数量 - 购物支持
每周可用小时数
友好访问
友好访问
与老年人进行电话联系或家访。
人数 - 友好访问
每周可用小时数
关爱陪伴
关爱陪伴
陪同老人到社区参加活动、散步、约会等。志愿者将帮助孤立和孤独的老人保持联系。
人数 - 友好访问
每周可用小时数
您能定期提供志愿服务吗？
是
没有
你什么时候可以开始工作？
您会说其他语言吗？
是
没有
哪些语言
您有过敏症吗？
是
没有
请列出：
志愿者历史
您现在是志愿者吗？
是
没有
在哪里？
要多久？
请描述以前的志愿服务经历：
确认
我确认在本申请表中提供的信息真实完整，我明白如果我被接纳为志愿者，我在本申请表中的任何虚假陈述、遗漏或其他不实陈述都可能导致我被立即开除。
签名：
日期
MM 斜线 DD 斜线 YYYYY
如有问题，请发送电子邮件至
carlac@staidanssociety.ca
.
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