Seniors Volunteer Program Referral

Name of senior being referred:

ફોન #:

Address:

Gender:

Male

Female

જન્મ તારીખ:

Ethnicity:

ઇમેઇલ:

Mobility Issues:

Medical Information:

Service Needs

ડ્રાઇવર સપોર્ટ

મુલાકાતો માટે અને ત્યાંથી આવવા-જવા માટે પરિવહન. સ્વયંસેવક વરિષ્ઠ સાથે રહેશે અને જરૂર પડ્યે પ્રવાસ દરમિયાન મદદ કરશે અને વરિષ્ઠને સુરક્ષિત રીતે તેમના નિવાસસ્થાને પરત કરશે.

નંબર - ડ્રાઇવર સપોર્ટ

Estimated hours per week requested

ખરીદી સપોર્ટ

ખરીદીની યાત્રાઓ પર વરિષ્ઠ નાગરિકોને સાથે રાખીને મદદ કરો અને વસ્તુઓ ખરીદવા અને દૂર રાખવામાં મદદ કરો.

નંબર - ખરીદી સપોર્ટ

Estimated hours per week requested

મૈત્રીપૂર્ણ મુલાકાત

વરિષ્ઠ નાગરિકો સાથે ફોન કોલ્સ અથવા ઘરે મુલાકાત.

નંબર - મૈત્રીપૂર્ણ મુલાકાત

દર અઠવાડિયે ઉપલબ્ધ કલાકો

સંભાળ રાખનાર સાથીદારી

સમુદાયમાં કાર્યક્રમો, ફરવા, મુલાકાતો વગેરે માટે વરિષ્ઠ નાગરિકો સાથે જાઓ. સ્વયંસેવક એકલા અને એકલા રહેતા વરિષ્ઠ નાગરિકોને જોડાયેલા રહેવામાં મદદ કરશે.

નંબર - મૈત્રીપૂર્ણ મુલાકાત

Estimated hours per week requested

Interests and specific areas of need:

Immediate connection requested?

હા

ના

Please explain:

Is the senior aware of this referral?

હા

ના

Referral source:

Date:

For further questions or concerns, please contact our Volunteer Coordinator at carlac@staidanssociety.ca દ્વારા વધુ or call 780.743.4370, Ext. 4.

Seniors Volunteer Program Referral

Service Needs

પ્રતિસાદ